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胆囊结石—是切还是保?
发布时间:2020-01-09发布人:

  胆结石是指发生在胆囊内或者胆管的结石所引起的常见疾病。随年龄增长,发病率逐渐升高,女性明显多于男性。据流行病学调查显示:目前胆结石的发病率已达到10%以上。

  胆结石是指发生在胆囊内或者胆管的结石所引起的常见疾病。随年龄增长,发病率逐渐升高,女性明显多于男性。据流行病学调查显示:目前胆结石的发病率已达到10%以上。

  为什么会得胆结石?

  胆囊结石的成因非常复杂,与很多先天因素相关例如增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;还与生活习惯息息相关:肥胖、低纤维、高热量饮食、长时间禁食、药物(如头孢曲松、降脂药、口服避孕药)、快速体重丧失、糖尿病、高脂血症等。具体形成原因至今尚未完全清楚。在全国范围看,经济发达城市及西北地区发病率相对较高,这可能与高热量饮食及地方水质偏硬相关。

  得了胆结石有哪些症状?有哪些并发症?

  胆囊结石在早期通常没有明显症状,大多数是在常规体检中发现。大多数病人仅在进食过多或油腻食物时感到上腹部隐痛,容易误认为是胃病。 一旦当胆囊内的小结石嵌顿于胆囊颈部,可引起胆绞痛,疼痛位于右上腹或上腹,可向右肩胛或背部放射,可伴有恶心、呕吐。尤其在饱餐,进食油腻饮食后胆囊收缩,或睡眠时由于体位改变,使疼痛症状加剧。少数情况下会发生黄疸,一般较轻。

  胆囊结石和胆囊炎、胆管炎、胆囊癌等疾病的发生密切相关。胆囊长期受慢性炎症和胆囊结石内胆酸、胆碱的刺激容易使胆囊粘膜发生癌变。胆囊结石经胆道排入胆管引起继发性胆管结石、以及胆管结石的一些并发症。严重的胆囊结石还可以引起全身继发性感染。

  胆结石如何治疗?

  对于无症状的胆囊结石,可以定期做 B 超等检查监测胆囊,了解结石发展情况同时注意饮食规律,少吃油腻食物。但是长期观察表明30%以上的病人病情将会进一步发展,出现症状及合并症而需要手术治疗。因此患者满足下列情况考虑手术治疗(1)多发结石及结石直径 ≥ 2~3 cm; (2)胆囊壁钙化或瓷性胆囊; (3)伴有胆囊息肉 > 1 cm; (4)胆囊壁增厚 > 3 mm。

  对于有症状或并发症的患者首选手术治疗。

  对于拒绝手术的患者,胆囊结石也有非手术治疗方法,但适应情况很有限,对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求,疗程较长,口服溶石药物本身也存在一定的副反应。 碎石治疗,尤其是体外碎石对于毗邻脏器会造成机械损伤,同时碎石必须与排石结合在一起,在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症的可能。 另外这些治疗都存在胆囊结石复发的问题,所以建议谨慎选择。

  确认需要手术治疗后选择哪种手术方式?保还是切?

  保胆:内镜下保胆取石术; 切胆:腹腔镜胆囊切除术/开腹胆囊切除

  胆囊具有很多功能,主要负责储存、浓缩、排泄胆汁从而帮助消化,也可以分泌液体,保护自身胆囊壁,也可能有一定的免疫功能。一旦切除胆囊可以避免胆囊结石的复发,但也带来了失去胆囊所引起的问题。 1、丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能,造成进食,尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时,机体无法提供足够的胆汁导致消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。2、由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄,胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变,胆总管结石的发生率增高。3、部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率明显升高。4、胆道免疫防御功能产生一定的影响。

  长期以来腹腔镜下胆囊切除术以其创伤小,疤痕小,恢复快的优势,一直是胆囊结石治疗的金标准,而“保胆取石”以其“复发率高”的缺点为广大外科医生所诟病接受了“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石,而是因为胆囊本身产生结石”的理念。20世纪末,新式内镜保胆取石手术应运而生。该手术经过长时间上万例病人,全国广泛地区的临床实践发现旧式保胆取石的缺点是由于当时胆道镜等高端医疗器械的缺乏,导致旧式保胆取石实为“盲人取石”,根本无法取净结石,其实所指的“复发率”大部分为残留率。新式内镜保胆取石手术后的结石再生率仅为2—10%,高质量的手术操作更可以将再生率控制在5%以内,与正常人患胆囊结石的发病率大致相当。面对患者胆囊切除术后胆管损伤、血管损伤、胆总管结石、十二指肠胃返流、腹泻以及消化道肿瘤发病率的升高等大量近远期并发症,外科医生开始思考不能仅仅满足于只是一个会摘除脏器的医生,更强调功能外科理念的建立。于是“取净结石,保留胆囊功能”的新思维被越来越多的外科医生和患者所接受

  因此准确判断保胆取石的适应症及禁忌症,完备的手术配套软硬件基础,高质量的手术操作技巧完全可以帮助患者保留有功能的胆囊,避免因胆囊功能永久缺失而造成的各种术后并发症。主要术式包括:小切口微创保胆取石术 :是微创保胆手术的最基本术式,适合于各种情况下的胆囊结石,视野清晰,副损伤少,为目前临床上应用最多的术式 ;②腹腔镜辅助小切口保胆取石术 :适合于胆囊较大、胆囊较游离、与周围脏器无明显粘连的胆囊。其优势在于切口定位准确、切口小、操作简单、能及时中转行 LC 术 ;③腹腔镜胆道镜双镜联合微创保胆取石术 :取石及胆囊缝合均在腹腔镜直视下腹腔内完成,尤其适用于肥胖、胆囊位置过高、胆囊结石数目较少的患者。

  保胆取石的适应证(摘自内镜微创保胆手术指南-2015版): B 超或其他影像学检查确诊为胆囊结石 ;经ECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常 ;经ECT检查胆囊未显影,但术中能够取净结石,证实胆囊管通畅者。其他相对适应征咨询专科医生

  禁忌证:胆囊萎缩、胆囊腔消失者;胆囊管内结石术中内镜无法发现、无法取出者 ;胆囊管经术中造影证实梗阻,无法解除者;胆囊有Ⅲ°以上弥漫性壁间结石存在者;胆囊黄色肉芽肿及胆囊结石伴癌变者。

  胆囊结石手术的隐瘢痕理念:

  传统开腹胆囊切除术疤痕约5-10cm

  腹腔镜下胆囊切除术疤痕为3-4个孔直径约1cm

  隐疤痕腹腔镜下胆囊切除术,将2个腹部切口移至阴毛上水平线,术后女性即使穿比基尼也不会暴露下腹部疤痕

  经脐单孔腹腔镜下胆囊切除术,手术在脐部的戳孔非常隐蔽,缝合后和脐孔在一起,能够很好的起到腹部美容效果手术,此外手术入路不经过腹壁的肌肉层,所以还减轻了患者术后的疼痛。